Persoonlijkheidsstoornissen

Van persoonlijkheidstrek tot diagnose

Iedereen heeft een persoonlijkheid.

De één is spontaan en sociaal, de ander voorzichtig en terughoudend.
Sommige mensen zijn gevoelig voor kritiek, anderen hebben behoefte aan controle, zoeken veel bevestiging of trekken zich juist gemakkelijk terug.
Dat zijn op zichzelf geen stoornissen.

Persoonlijkheid gaat over de relatief herkenbare manier waarop iemand meestal denkt, voelt, reageert en met andere mensen omgaat.
Die eigenschappen noemen we persoonlijkheidstrekken.
Pas wanneer bepaalde patronen zeer sterk, langdurig en weinig flexibel worden en daardoor steeds opnieuw problemen veroorzaken in bijvoorbeeld relaties, gezin, werk of sociaal functioneren, kan sprake zijn van persoonlijkheidsproblematiek.
En ook dan is er nog niet automatisch sprake van een persoonlijkheidsstoornis.
Dat onderscheid is belangrijk.

Een persoonlijkheidstrek is geen diagnose.
Moeilijk gedrag is geen diagnose.
Een conflict is geen diagnose.
En herkenning van enkele kenmerken is geen diagnose.

Een persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld op basis van een veel breder en langduriger patroon.

Wat is persoonlijkheid?
Persoonlijkheid bestaat uit eigenschappen en patronen die mede bepalen hoe iemand:

zichzelf ziet;
andere mensen beoordeelt;
emoties ervaart;
op spanning en teleurstelling reageert;
beslissingen neemt;
relaties aangaat;
grenzen stelt;
kritiek verwerkt;
conflicten oplost;
en zich aan verschillende omstandigheden aanpast.

Iedereen heeft daarin sterke en minder sterke kanten.
Iemand kan bijvoorbeeld perfectionistisch zijn en daar in zijn werk juist voordeel van hebben.
Iemand kan terughoudend zijn zonder daaronder te lijden.
Een ander kan graag bewondering ontvangen, snel boos worden of moeite hebben met kritiek zonder dat sprake is van psychiatrische problematiek.

Persoonlijkheid bevindt zich dus niet eenvoudig in twee categorieën: gezond of gestoord.

Persoonlijkheidstrekken komen bij iedereen in verschillende sterktes voor.

Wanneer spreken professionals van persoonlijkheidsproblematiek?
Professionals kijken niet alleen naar welk gedrag iemand laat zien, maar vooral naar de manier waarop verschillende kenmerken samen een patroon vormen.

Binnen het traditionele DSM-model wordt bij een persoonlijkheidsstoornis onder andere gekeken of sprake is van een langdurig patroon in:

denken en waarnemen;
emoties;
relaties met anderen;
impulscontrole.

Daarnaast moet dat patroon weinig flexibel zijn en in verschillende situaties of levensgebieden terugkomen.
Het moet bovendien leiden tot duidelijke beperkingen of psychisch lijden.
De patronen bestaan doorgaans al langere tijd en worden meestal herkenbaar vanaf de adolescentie of vroege volwassenheid.

Professionals moeten daarnaast onderzoeken of het gedrag niet beter verklaard kan worden door bijvoorbeeld:
een andere psychische aandoening;
een ontwikkelingsstoornis;
middelengebruik;
medicatie;
een lichamelijke aandoening;
of een neurologische aandoening.

Daarom bestaat goede diagnostiek uit veel meer dan een lijst kenmerken afvinken.
Er wordt gekeken naar de levensloop, ontwikkeling van klachten, verschillende levensgebieden, relaties, functioneren en mogelijke andere verklaringen.
Het gaat om patronen, niet om losse gebeurtenissen

Dat is misschien wel het belangrijkste onderscheid.
Iedereen:
kan een keer liegen;
kan egoïstisch handelen;
kan boos worden;
kan iemand onterecht beschuldigen;
kan controle willen houden;
kan bang zijn voor verlating;
kan emotioneel reageren;
kan zichzelf overschatten;
of kan tijdelijk anderen vermijden.

Een dergelijke gedraging vertelt op zichzelf weinig over een persoonlijkheidsstoornis.

Professioneel wordt het relevanter wanneer bijvoorbeeld steeds opnieuw blijkt dat iemand:
op vergelijkbare wijze vastloopt in relaties;
zeer moeilijk kan afwijken van zijn gebruikelijke reactie;
hetzelfde patroon in verschillende omgevingen laat zien;
door het patroon zelf ernstig vastloopt;
of anderen en zichzelf steeds opnieuw met dezelfde gevolgen confronteert.

Het gaat daarom om:
duur + herhaling + starheid + verschillende situaties + gevolgen.
Niet om één incident.

Persoonlijkheidstrek, moeilijk gedrag of persoonlijkheidsstoornis?
Deze begrippen worden gemakkelijk door elkaar gebruikt.

Persoonlijkheidstrek
Een persoonlijkheidstrek is een relatief stabiele eigenschap.
Bijvoorbeeld:
perfectionistisch;
wantrouwend;
introvert;
impulsief;
gevoelig voor afwijzing;
behoefte aan bevestiging;
dominant;
afhankelijk;
of sterk gericht op controle.

Zo'n trek kan mild of sterk aanwezig zijn.
Een persoonlijkheidstrek is op zichzelf niet ziekelijk.

Moeilijk of schadelijk gedrag
Gedrag gaat over wat iemand op een bepaald moment doet.

Bijvoorbeeld:
liegen;
schreeuwen;
manipuleren;
negeren;
vernederen;
controleren;
verantwoordelijkheid afschuiven;
of afspraken niet nakomen.

Dat gedrag kan schadelijk zijn en mag ook als zodanig worden benoemd.
Maar het gedrag vertelt nog niet automatisch waarom iemand zich zo gedraagt.
Het kan samenhangen met persoonlijkheid,
maar bijvoorbeeld ook met stress, angst, aangeleerd gedrag, middelengebruik, omstandigheden, een andere psychische aandoening of bewuste keuzes.

Daarom geldt:
schadelijk gedrag hoeft niet eerst een psychiatrische diagnose te krijgen voordat het schadelijk genoemd kan worden.
Maar andersom mag schadelijk gedrag ook niet automatisch als bewijs voor een persoonlijkheidsstoornis worden gebruikt.

Persoonlijkheidsstoornis
Bij een persoonlijkheidsstoornis gaat het om een duurzaam en weinig flexibel patroon dat op meerdere terreinen zichtbaar is en tot aanzienlijke problemen of beperkingen leidt.
Dat vraagt professionele diagnostiek.

Het verschil zit dus niet alleen in wat iemand doet, maar in:
hoe sterk het patroon is;
hoe lang het bestaat;
hoe breed het voorkomt;
hoe flexibel iemand ermee kan omgaan;
en welke gevolgen het heeft.

Welke persoonlijkheidsstoornissen worden onderscheiden?
Binnen het traditionele DSM-5-model worden tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen beschreven.

Deze worden historisch verdeeld over drie clusters:
Cluster A – vooral wantrouwen, afstandelijkheid en eigenaardige denk- of gedragspatronen
Cluster B – vooral sterke emoties, impulsiviteit en ingewikkelde interpersoonlijke patronen
Cluster C – vooral angst, onzekerheid, afhankelijkheid en behoefte aan controle

Die clusterindeling is een hulpmiddel.
Mensen passen in werkelijkheid niet altijd precies binnen één categorie en kunnen kenmerken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen hebben.

Cluster A
1. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
Bij een paranoïde persoonlijkheidsstoornis staat een langdurig patroon van wantrouwen en achterdocht centraal.
Iemand kan bedoelingen van anderen gemakkelijk als vijandig of bedreigend interpreteren.

Kenmerken kunnen zijn:
anderen snel verdenken van misleiding of uitbuiting;
voortdurend twijfelen aan loyaliteit;
moeilijk iemand in vertrouwen nemen;
neutrale opmerkingen als beledigend interpreteren;
lang vasthouden aan ervaren onrecht;
snel reageren op vermeende aanvallen;
zonder voldoende aanleiding twijfelen aan de trouw van een partner.
Het gaat niet om een periode waarin iemand na een negatieve ervaring tijdelijk wantrouwend is.
Bij een persoonlijkheidsstoornis is het patroon langdurig en breed aanwezig.

2. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis
Hier staat vooral een patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en beperkte emotionele expressie centraal.

Mogelijke kenmerken zijn:
weinig behoefte aan hechte relaties;
voorkeur voor activiteiten alleen;
weinig sociale contacten;
weinig behoefte aan intimiteit;
beperkt reageren op complimenten of kritiek;
emotioneel afstandelijk overkomen.
Dit is iets anders dan sociale angst.

Bijvoorbeeld: iemand met vermijdende persoonlijkheidsproblematiek kan juist sterk verlangen naar contact maar bang zijn voor afwijzing, terwijl iemand met sterke schizoïde kenmerken minder behoefte aan sociale verbondenheid kan ervaren.

3. Schizo typische persoonlijkheidsstoornis
Hierbij bestaan problemen met sociale relaties in combinatie met bijzondere denkpatronen, waarnemingen of gedrag.

Kenmerken kunnen zijn:
gebeurtenissen sterk op zichzelf betrekken;
bijzondere of magische overtuigingen;
ongewone waarnemings ervaringen;
eigenaardig taalgebruik;
sterke achterdocht;
opvallend of excentriek gedrag;
weinig hechte relaties;
sterke sociale angst.

Omdat sommige kenmerken ook bij andere psychische aandoeningen kunnen voorkomen, is professionele differentiaaldiagnostiek hierbij extra belangrijk.

Cluster B

4. Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Bij deze persoonlijkheidsstoornis bestaat een langdurig patroon waarbij rechten en belangen van anderen onvoldoende worden gerespecteerd.

Mogelijke kenmerken zijn:
herhaald regels of wetten overtreden;
liegen of bedriegen;
anderen gebruiken voor eigen voordeel;
impulsiviteit;
agressiviteit;
roekeloos omgaan met veiligheid;
verantwoordelijkheden herhaaldelijk niet nakomen;
weinig berouw na het benadelen van anderen.

Voor deze diagnose gelden specifieke aanvullende voorwaarden over leeftijd en gedragsproblemen eerder in de ontwikkeling.
Niet iedere persoon die liegt, manipuleert of regels overtreedt heeft dus een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

5. Borderline-persoonlijkheidsstoornis
Bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis staat een patroon van problemen met emotieregulatie, zelfbeeld, impulsiviteit en relaties centraal.

Kenmerken kunnen onder andere zijn:
sterke angst voor verlating;
intensieve en wisselende relaties;
iemand afwisselend sterk idealiseren en afwijzen;
een instabiel zelfbeeld;
impulsief gedrag;
heftige stemmingswisselingen;
chronische gevoelens van leegte;
hevige woede;
zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag;
achterdocht of dissociatieve ervaringen tijdens sterke spanning.

De zichtbare reacties kunnen intens zijn, maar daarachter kunnen sterke kwetsbaarheid en moeite met emotieregulatie liggen.

6. Histrionische persoonlijkheidsstoornis
Bij deze stoornis staan sterke aandachtgerichtheid en uitgesproken emotionaliteit centraal.

Mogelijke kenmerken zijn:
zich ongemakkelijk voelen buiten het middelpunt van de belangstelling;
opvallend aandacht zoekend gedrag;
snel wisselende emoties;
sterk gebruikmaken van uiterlijk of presentatie om aandacht te krijgen;
dramatische emotionele expressie;
gemakkelijk beïnvloedbaar zijn;
relaties intiemer beleven of presenteren dan zij feitelijk zijn.

Ook hier geldt dat expressief, extravert of dramatisch gedrag op zichzelf geen persoonlijkheidsstoornis betekent.

7. Narcistische persoonlijkheidsstoornis
De narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon waarin onder andere behoefte aan bewondering, een sterk gevoel van eigen belangrijkheid en beperkingen in het herkennen of meewegen van de belevingswereld van anderen kunnen voorkomen.

Mogelijke kenmerken zijn:
zichzelf uitzonderlijk belangrijk vinden;
sterk gericht zijn op succes, status of bewondering;
zichzelf als bijzonder beschouwen;
veel behoefte hebben aan waardering;
bijzondere rechten verwachten;
anderen gebruiken om eigen doelen te bereiken;
moeite hebben behoeften en gevoelens van anderen te erkennen;
sterk bezig zijn met afgunst of vergelijking;
arrogant of hooghartig gedrag.

Hier moet een belangrijk onderscheid worden gemaakt.
De woorden narcistisch gedrag, narcistische trekken en narcistische persoonlijkheidsstoornis betekenen niet hetzelfde.

Mensen kunnen narcistische trekken hebben zonder aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis te voldoen.
Ook één egoïstische, manipulatieve of weinig empathische gedraging bewijst geen narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Cluster C

8. Vermijdende persoonlijkheidsstoornis
Bij een vermijdende persoonlijkheidsstoornis staan sociale geremdheid, gevoelens van tekortschieten en sterke gevoeligheid voor kritiek en afwijzing centraal.

Mogelijke kenmerken zijn:
activiteiten vermijden waarbij veel sociaal contact nodig is;
contacten vermijden uit angst voor afwijzing;
pas toenadering zoeken als acceptatie vrijwel zeker lijkt;
sterke angst om uitgelachen of bekritiseerd te worden;
zichzelf als minderwaardig of sociaal onvoldoende zien;
terughoudend zijn bij nieuwe activiteiten.

Het verschil met gewone verlegenheid zit onder meer in de intensiteit, duur en gevolgen.

9. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Hierbij bestaat een zeer sterke behoefte aan steun, verzorging en bevestiging van anderen.

Mogelijke patronen zijn:
moeilijk zelfstandig beslissingen nemen;
buitengewoon veel geruststelling nodig hebben;
belangrijke verantwoordelijkheden aan anderen overlaten;
geen meningsverschillen durven uiten uit angst steun te verliezen;
moeilijk zelfstandig initiatieven nemen;
ver gaan om steun of zorg te behouden;
zich hulpeloos voelen wanneer men alleen is;
snel een nieuwe relatie of steunfiguur zoeken na het beëindigen van een relatie;
sterke angst om verlaten te worden.

Afhankelijkheid moet daarbij niet worden verward met normale verbondenheid, liefde of graag samen beslissingen nemen.

10. Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis
Bij een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis staan vooral perfectionisme, ordelijkheid, starheid en controle centraal.

Mogelijke kenmerken zijn:

sterk gericht zijn op details, regels en schema's;
perfectionisme waardoor taken moeilijk worden afgerond;
werk en productiviteit zeer veel prioriteit geven;
star omgaan met normen en overtuigingen;
moeilijk delegeren;
verwachten dat anderen werkzaamheden op een bepaalde manier uitvoeren;
sterke zuinigheid;
koppigheid en inflexibiliteit.

Een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is niet hetzelfde als een dwangstoornis, oftewel OCD.

Niet iedereen past in één hokje
De categorieën hierboven zijn nuttig om bepaalde patronen te beschrijven, maar de werkelijkheid is complexer.
Mensen kunnen trekken van verschillende persoonlijkheidsstoornissen tegelijkertijd hebben.
Iemand kan bijvoorbeeld sterk vermijdende eigenschappen hebben en daarnaast afhankelijke of dwangmatige kenmerken vertonen.

Daarom wordt binnen de moderne diagnostiek steeds meer gekeken naar:
hoe ernstig iemands persoonlijkheid functioneren verstoord is
en
welke specifieke persoonlijkheidstrekken sterk aanwezig zijn.

Dat voorkomt dat iemand uitsluitend wordt teruggebracht tot één label.
De diagnose moet uiteindelijk beschrijven hoe iemand functioneert, niet alleen in welk hokje iemand past.

Waarom diagnose op afstand onbetrouwbaar is
Wie over persoonlijkheidsstoornissen leest, zal vrijwel altijd gedragingen herkennen.
Bij zichzelf.
Bij een partner.
Bij een ex-partner.
Bij ouders.
Bij familieleden.
Bij collega's.
Dat is normaal.

Veel diagnostische kenmerken bestaan namelijk in mildere vorm ook bij mensen zonder persoonlijkheidsstoornis.

Het gevaar ontstaat wanneer herkenning verandert in zekerheid:
“Hij doet dit, dus hij is narcistisch.”
“Zij is bang om verlaten te worden, dus zij heeft borderline.”
“Hij vertrouwt niemand, dus hij is paranoïde.”

Zo werkt professionele diagnostiek niet.

Een professional onderzoekt veel meer:

hoe lang een patroon bestaat;
wanneer het begon;
in hoeveel situaties het voorkomt;
hoe ernstig het is;
wat de gevolgen zijn;
of iemand zelf beperkingen ervaart;
hoe relaties en functioneren zich door de jaren heen hebben ontwikkeld;
en of een andere verklaring beter past.

Daarom kan een artikel helpen om gedrag te begrijpen, maar niet om een persoon op afstand te diagnosticeren.

Gedrag mag wel benoemd worden
Diagnostische voorzichtigheid betekent niet dat schadelijk gedrag niet benoemd mag worden.
Manipuleren kan als manipulatief gedrag worden besproken.
Vernederen kan als vernederend worden benoemd.
Dreigen kan als bedreigend gedrag worden benoemd.
Structureel controleren kan schadelijk zijn.
Liegen kan vertrouwen beschadigen.
Schuld structureel bij een ander leggen kan relaties ontwrichten.
Daarvoor is niet eerst een psychiatrische diagnose nodig.

Het onderscheid is:
gedrag beschrijven gaat over wat iemand doet.
Een diagnose stellen gaat over waarom een langdurig en complex patroon binnen iemands psychisch functioneren aanwezig is.
Dat zijn twee verschillende vragen.

De kern
Persoonlijkheidsstoornissen gaan niet over één slechte eigenschap of één moeilijke periode.
Het gaat om diepgewortelde patronen in denken, voelen, reageren en relaties die langdurig bestaan, weinig flexibel zijn en duidelijke problemen veroorzaken.

Daarom is het belangrijk drie zaken uit elkaar te blijven houden:
persoonlijkheidstrekken
gedrag
persoonlijkheidsstoornissen
Ze kunnen met elkaar samenhangen.
Maar ze zijn niet hetzelfde.

Wie dat onderscheid bewaakt, kan gedrag serieus nemen zonder iemand te snel van een psychiatrisch etiket te voorzien.
En precies daar begint zorgvuldige informatie over persoonlijkheidsstoornissen.

Nederlandse website links
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen – traditionele DSM-5-model en criteria
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen – diagnostiek en classificatie
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen – hoe worden persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd?
Thuisarts – Ik heb een persoonlijkheidsstoornis
GGZ Standaarden – Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen
PsyQ – verschillende persoonlijkheidsstoornissen